GlobalAssist™ Deployment

Ime

Priimek

E-naslov

Telefon

Odnos do osebe, ki potrebuje pomoč

GlobalAssist Membership No.

(če ste obstoječi član GlobalAssist™)

Ime

Priimek

Datum rojstva

Telefon

E-naslov

Število oseb, ki potrebujejo pomoč:*

Država prebivališča

Dodatne informacije

Npr. Pregled narave incidenta / Poškodbe / Obstoječe zdravstvene razmere / Dodatne osebe, ki potrebujejo pomoč

Trenutna lokacija

Mesto

Država/provinca

Zip/Pošta

Država

GPS/lokacijske koordinate:

Delite svojo lokacijo s what3words:

Dodatne informacije

npr. lokacija / znamenitosti / posebna navodila / narava nujnega primera / poškodbe / obstoječa zdravstvena stanja

Prosimo, pošljite vse fotografije, ki bi pomagale skupini za uvajanje GlobalAssist™:

Največja velikost datoteke: 5MB

Npr. slike poškodb / lokacija / orientacijska točka

Captcha

GlobalAssist™ Deployment.