Fornavn

Etternavn

E-post

Telefon

Forhold til person(er) som trenger bistand

GlobalAssist Membership No.

(hvis et eksisterende GlobalAssist™-medlem)

Fornavn

Etternavn

Fødselsdato

Telefon

E-post

Antall personer som trenger hjelp:*

Bostedsland

Tilleggsinformasjon

f.eks. Oversikt over hendelsens art / Skader / Eksisterende helsetilstander / Ytterligere personer som trenger assistanse

Nåværende plassering

By

Stat/provins

Postnummer

Land

GPS/posisjonskoordinater:

Del posisjonen din med what3words:

Tilleggsinformasjon

f.eks. Sted / Landemerker / Spesifikke instruksjoner / Nødsituasjon / Vedvarende skader / Eksisterende medisinske tilstander

Send inn alle bilder som kan hjelpe GlobalAssist™-distribusjonsteamet:

Maksimal filstørrelse: 5MB

f.eks. Bilder av skader / Sted / Landmark

Captcha

03333 440 079

+44 3333 440 079