Imię

Nazwisko

E-mail

Telefon

Stosunek do osoby(osób) wymagających pomocy

GlobalAssist Membership No.

(jeśli istniejący członek GlobalAssist™)

Imię

Nazwisko

Data urodzenia

Telefon

E-mail

Liczba osób wymagających pomocy:*

Kraj zamieszkania

Dodatkowe informacje

np. przegląd charakteru zdarzenia / urazów / istniejących schorzeń / dodatkowych osób wymagających pomocy

Aktualna lokalizacja

Miasto

Stan/Prowincja

Kod pocztowy

Kraj

Współrzędne GPS/lokalizacji:

Udostępnij swoją lokalizację za pomocą what3words:

Dodatkowe informacje

np. lokalizacja / zabytki / szczegółowe instrukcje / charakter sytuacji awaryjnej / trwałe obrażenia / istniejące schorzenia

Prosimy o przesłanie wszelkich zdjęć, które mogłyby pomóc zespołowi wdrożeniowemu GlobalAssist™:

Maksymalny rozmiar pliku: 5MB

np. obrazy obrażeń / lokalizacji / punktu orientacyjnego

Captcha

03333 440 079

+44 3333 440 079